“Accetto sempre molto volentieri di partecipare a serate di dialogo con i medici pediatri alle Terme di Castel San Pietro perché ritengo che la terapia termale sia una risorsa molto importante per la cura delle patologie dell’orecchio. Purtroppo questa cultura si va perdendo, soprattutto nei giovani specializzandi, e quindi incontri come questi aiutano a recuperare il significato e l’importanza delle cure termali per specifici problemi”, è iniziato con queste parole l’incontro tra i medici pediatri e il prof. Livio Presutti che si è svolto nelle scorse settimane alle Terme di Castel San Pietro.
La sintesi dell’intervento del Professor Presutti sulle terapie termali per le patologie dell’orecchio
A quale parte dell’orecchio si rivolgono le terapie termali?
L’orecchio, organo dell’udito e dell’equilibrio è un organo molto complesso e delicato. È composto da orecchio esterno, orecchio medio e orecchio interno. Nello specifico il trattamento termale è rivolto alla cura dell’orecchio medio.
L’orecchio medio
L’orecchio medio è composto dal timpano e da una piccola camera riempita d’aria contenente una catena di tre piccole ossa (ossicini dell’udito) che connettono il timpano all’orecchio. La cassa timpanica attraverso la tuba di Eustachio collega l’orecchio medio alla parte posteriore del naso, la rinofaringe.
L’orecchio medio contiene i tre ossicini: il martello, l’incudine e la staffa che sono uniti tra loro e alla cassa timpanica per mezzo di articolazioni e legamenti. Essi formano una sorta di catena che va dalla membrana del timpano fino alla finestra ovale. Le vibrazioni del timpano sono amplificate meccanicamente dagli ossicini dell’udito e trasmesse alla finestra ovale.
La cavità dell’orecchio medio è collegata con il rinofaringe, cioè quella parte della faringe localizzata dietro le fosse nasali, attraverso la tuba di Eustachio. Grazie a questo canale la pressione che è esercitata sulla faccia interna della membrana del timpano è uguale a quella che è esercitata sulla faccia esterna. Quando si deglutisce o si sbadiglia l’aria passa rapidamente attraverso l’apertura della tuba permettendo di sopperire alla diminuzione della pressione intra-timpanica dovuta al continuo assorbimento di aria legato ai fisiologici processi di scambio di gas con i liquidi extracellulari. Tale meccanismo è di fondamentale importanza perché la membrana del timpano può vibrare in maniera ottimale solo quando le pressioni sui suoi lati sono uguali.
Il timpano
Il timpano, o membrana timpanica, è una membrana sottile, trasparente e di forma ovale, situata al termine del condotto uditivo esterno che separa idealmente l’orecchio medio – di cui è una delle componenti principali – dall’orecchio esterno.
Il timpano è un elemento dell’orecchio fondamentale al meccanismo di percezione dei suoni.
Controllare la membrana timpanica e il condotto uditivo non è così banale perché la condizione ideale si presenta raramente. Il condotto uditivo esterno non è mai come quello che si vede nelle figure, nella realtà può essere tortuoso e avere dei piccoli accumuli di cerume o pelle che non permettono una visione agevole. Negli anni abbiamo dovuto affinare le tecniche e capire i segni che si presentano per cercare le patologie che ci sono dietro. Inoltre tra l’orecchio esterno e l’orecchio medio c’è una barriera e una separazione anche istologica. Questa è la chiave di volta, ad esempio, per capire la malattia più temibile che abbiamo nell’orecchio che è il colesteatoma.
Il colesteatoma è una forma di otite media cronica che si sviluppa con la formazione di una cisti di pelle desquamata che si accumula nell’orecchio medio e nella mastoide, con tendenza espansiva e distruttiva sulle strutture circostanti quali l’orecchio medio, il nervo facciale, l’orecchio interno, le meningi. Quindi una malattia che può arrecare danni anche molto gravi, non a caso nel recente passato era una malattia che poteva portare alla morte.
La tuba di Eustachio
Si tratta di un condotto che mette in comunicazione il rinofaringe (naso) e l’orecchio. Se la funzione di questa struttura viene compromessa si possono verificare difetti di ventilazione dell’orecchio con conseguente alterato bilanciamento della pressione tra orecchio e ambiente e, quindi, il sorgere di patologie più o meno gravi. Vi può essere formazione e ristagno di secrezioni, abbassamento dell’udito (ipoacusia), rumore nell’orecchio (acufene), ovattamento auricolare, rimbombo della voce nell’orecchio (autofonia) oppure dolore auricolare (otodinia).
La mastoide
Costituisce una porzione ossea dell’osso temporale che si localizza posteriormente (dietro) all’orecchio. Ha una struttura spugnosa per la presenza di numerose piccole cavità piene d’aria (cellule mastoidee) la maggiore delle quali comunica, per mezzo di un breve canale, con la cassa del timpano. Ha delle funzioni molto importanti proprio per la presenza di cellule d’aria al suo interno, che servono a regolare la pressione dell’orecchio medio, ottimizzando in questo modo le funzioni del timpano.
Più la mastoide è grande più siamo protetti da questi sbalzi di pressione, più è piccola e meno siamo protetti. Queste differenze di pressione possono creare delle infiammazioni.
La mastoide può essere più o meno conservata a seconda della tecnica chirurgica che utilizziamo. Oggi si sta sviluppando finalmente, grazie anche all’apporto della mia scuola a livello internazionale, la chirurgia endoscopica che è minimamente invasiva, e rispetta la fisiopatologia dell’orecchio. In passato si arrivava anche alla sua completa eliminazione, oggi siamo invece più conservativi.
L’otite medio effusiva
La patologia è dovuta quasi sempre all’estensione di un processo infettivo che inizia dall’orecchio medio (otite media acuta o cronica) e colpisce tipicamente i bambini.
L’otite medio effusiva (conosciuta anche come otite catarrale, otite tubarica e otite sierosa) è una patologia abbastanza nota ai medici di medicina generale, agli specialisti e ai pediatri, però ha delle importanti insidie diagnostiche e terapeutiche. Nel corso di un’infezione delle vie aeree superiori (naso e gola) i germi si propagano e si sviluppano attraverso la tuba di Eustachio creando un’effusione, ovvero un accumulo di muco nella cavità dell’orecchio medio. È un evento piuttosto comune in età pediatrica, specialmente nell’infanzia mentre diventa poco frequente dopo gli 8-10 anni.
L’otite media è più frequente in inverno, poiché è favorita dalle infezioni delle alte vie aeree. La causa scatenante può essere anche un forte raffreddore che va ad alterare la normale apertura della tuba di Eustachio, impedendo così il corretto drenaggio delle secrezioni e squilibrando la pressione dell’aria nell’orecchio.
La classica sintomatologia dell’otite media effusiva è rappresentata da un calo uditivo con sensazione di ovattamento auricolare. Meno comunemente compaiono dolore auricolare e acufeni.
Si tratta di una patologia che impatta molto sulla salute degli adulti e dei bambini. Una patologia misconosciuta che se non curata in tempo può creare problemi molto seri di udito, tanto da trasformare una malattia reversibile in irreversibile. Mentre gli adulti si rendono conto di avere un deficit uditivo, il bambino non si rende conto che fatica a sentire o non lo dice, dobbiamo essere noi ad accorgersene.
È, quindi, una malattia subdola non dà segnali, non dà dolore, non dà disturbi importanti, spesso il bambino che ha questo problema non si lamenta, è solo un bambino distratto, apparentemente disattento, che magari non va bene a scuola e fatica a socializzare. Nella realtà è un bambino che non ci sente.
È una patologia di non facile individuazione. Bisogna essere molto attenti e anche gli insegnanti possono dare una mano per scoprirla. In passato non davamo molta importanza a questi segnali, oggi non bisogna lasciarseli sfuggire per una buona diagnostica. Dal punto di vista medico bisogna essere molto attenti quando si visita l’orecchio e non trascurare nessun minimo segnale. È importante inquadrarla prima possibile e curarla. Se individuata in tempo ci permette di capire quelle che sono le cause di questa otite medio effusiva ed intervenire in maniera tempestiva ed efficace. Il rischio è di trascinarsi questa malattia per anni e allora l’orecchio si può ammalare in maniera irreversibile. Può portare anche a ritardi del linguaggio, a problemi psicologici, di inserimento a scuola, di relazione.
Il problema è se la malattia non viene curata e si prolunga negli anni. Un episodio anche lungo di diversi mesi non è un problema ma se questa permane per anni si creano dei danni che possono essere non del tutto reversibili, fino a provocare anche l’alterazione anatomica dell’osso o una disventilazione dell’orecchio permanente.
Esiste lo screening neonatale per l’udito, ma purtroppo non esiste lo screening dell’udito nell’età scolare, per cui sarebbe una cosa buona che i genitori procedessero per conto loro. Per una buona diagnosi sono molto importanti l’esame audiometrico, e l’esame impedenziometrico, ma facciamo sempre attenzione alle trappole, Questo vale non solo per i pediatri o i medici di medicina generale, ma anche per gli specialisti perché ci può essere un bambino che ha un quadro chiaro di otite medio effusiva, ma ha anche un difetto neurosensoriale, magari genetico e allora le cose si complicano. Bisogna capire qual è la quota di sordità che è dovuta all’effusione e quella dovuta all’ipoacusia neurosensoriale.
Le cure per l’orecchio
In casi di ostruzione persistente, si può ricorrere ai cosiddetti “cateterismi tubarici” o “insufflazioni tubo-timpaniche”, una procedura che apre meccanicamente la tuba inserendo un sottile catetere dalla narice per insufflare idrogeno solforato direttamente all’interno della Tuba di Eustachio fino all’orecchio medio
Il valore delle cure termali
Inalazioni, aerosol e insufflazione rappresentano un presidio importante per questa patologia, se abbinate alla terapia medica, possono risolvere il problema.
In particolare le insufflazioni vanno a ripristinare la corretta ventilazione dell’orecchio medio.
In generale inalazioni, insufflazioni endotimpaniche, politzer sono tra i presidi più efficaci per il benessere dell’orecchio.
Un ciclo o due all’anno di inalazioni termali, associati alla terapia medica, portano un contributo non trascurabile per risolvere il problema e per evitare recidive. I bambini che soffrono di questa patologia andrebbero accompagnati per qualche anno fino alla risoluzione del quadro clinico
Le protesi
Ai miei tempi non ci saremmo mai sognati di protesizzare un bambino con otite media effusiva, oggi anche per il discorso del ritardo del linguaggio è una cosa che comincia a diffondersi. Mettere una protesi acustica temporanea per fare in modo che il bambino non abbia problemi dell’acquisizione del linguaggio può essere una buona pratica. Io sono stato uno di quelli che in passato è stato restìo ad accettare questo, perché mi sembrava eccessivo, ma devo dire che la pratica clinica mi ha fatto ricredere.
Portare una protesi acustica è più che altro un fatto psicologico e vale sia per il bambino che per l’adulto. Noi italiani siamo totalmente contro la protesi, a differenza di altri paesi dove addirittura può diventare un elemento del look. Dobbiamo capire che la protesi ci fa sentire meglio. Se c’è una cosa diffusa che abbiamo imparato è che la fatica uditiva ti costa molto a livello fisico e psicologico. Conversazione con gli altri, ascoltare la tv, la musica o persone che parlano richiede un’attenzione costante che alla fine della giornata ti rende affaticato. Se c’è qualcosa che allevia questa fatica perché non usarlo? Anche nel bambino perché lo aiuta a scuola, lo fa star bene assieme agli altri e lo affatica meno.
L’intervento chirurgico
La mia linea è che prima di dare indicazioni chirurgiche ci sono le terapie mediche. Personalmente non do mai indicazione chirurgica se non faccio trascorrere un’estate. Ci deve sempre guidare il buon senso. Si parte dalla diagnosi, si segue il bambino, gli facciamo la terapia, semmai un po’ di vacanze al mare. Poi se dopo l’estate il quadro persiste possiamo valutare l’indicazione chirurgica, ma sono molto prudente non perché sia un intervento invasivo, ma necessita di anestesia generale e qualche problema purtroppo può verificarsi.
Gli adulti
Mentre il bambino può inconsapevolmente nascondere questa malattia, nell’adulto questo non è possibile. L’importante è intervenire prima possibile, anche perché l’otite media effusiva monolaterale negli adulti può nascondere una patologia molto grave: il carcinoma del rinofaringe, un tumore insidioso perché non è molto evidente e anche con la fibroscopia non è facile da individuare. Siamo chiaramente su un esempio estremo ma per ribadire che non bisogna mai trascurare quei sintomi che possono segnalare la presenza di una patologia dell’orecchio.
